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Los Planes de Salud Calificados

Por: Northwest Justice Project LSC Funded
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Qualified Health Plans (Spanish)

Contenido

Información

Parte 1.  Introducción


¿Qué es un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Es un plan privado de seguro de salud aprobado por el Estado que usted puede comprar por medio de Healthplanfinder.

  • Si usted no tiene seguro de salud o el seguro no cubre atención que usted necesita, podría tener otras opciones. Tal vez pueda obtener un seguro de salud gratuito: Washington Apple Health (“Apple Health”). Lea Reforma de Salud – Información General.
  • Lea esto solo si vive en el estado de Washington.
  • Puede encontrar todas las hojas informativas accesibles aquí en WashingtonLawHelp.org

 

¿Puedo obtener un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Depende. Usted tiene que cumplir con todo lo siguiente:

  • Ser ciudadano estadounidense o tener un estatus migratorio que sea elegible. Lea La Reforma de Salud - Elegibilidad de los Inmigrantes.

  • Tiene que vivir en el Estado de Washington.

  • No puede estar en la cárcel o la prisión.

  • No tiene otra “cobertura esencial mínima”. Ver abajo.

 

¿Puedo obtener ayuda para pagar por un QHP?

Depende. Tiene que satisfacer todo lo siguiente:

  • Calificar para obtener cobertura por medio de un Plan de Salud Calificado (QHP). Ver arriba.

  • Su empleo no ofrece una cobertura asequible a un cierto nivel (ver abajo) o usted no es elegible para un plan de seguro de salud del gobierno como Medicare o Tricare.

  • Los ingresos de su hogar son limitados o usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health y tiene ingresos limitados.

  • Declarar impuestos.

  • Estar casado. Declarar impuestos conjuntamente con su cónyuge.

Puedo obtener seguro de salud a través de mi trabajo. ¿Puedo obtener ayuda para pagar por un QHP?

A lo mejor. Si el seguro médico no es cobertura médica asequible, de valor mínimo, usted tal vez podría calificar para obtener ayuda para pagar por un QHP. Si la recibe, un QHP podría costar menos que el seguro médico a través de su trabajo.

De valor mínimo significa que su cobertura es como un nivel Bronce de QHP. Ver abajo. Asequible significa que la parte suya de la prima mensual es 9.78% o menos de los ingresos de su hogar.

  • Los ingresos de su hogar son los ingresos de la persona que declara los impuestos para su hogar y los ingresos de sus dependientes para los impuestos.

¿Cómo afecta a mi familia un seguro por medio de mi empleo?

Si usted tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible por medio de su empleo y puede comprar un seguro de salud de su empleo para su cónyuge y dependientes, entonces la ley dice que la cobertura es "asequible" para ellos también. Esto es así incluso si el costo del seguro de ellos más el suyo es más que el 9.78% de los ingresos de su hogar. En vez, su cónyuge y dependientes pueden comprar un QHP. No pueden obtener ayuda para pagarlo.

 

Califico para obtener ayuda para pagar por un QHP. ¿Cómo funciona esto?

Hay 2 tipos de ayuda: los subsidios o las reducciones de costos compartidos.

 

¿Cómo funcionan los subsidios?

Los subsidios, también conocidos como “créditos tributarios para las primas del seguro de salud”, le ayudan a pagar su prima. Su prima es la cantidad que usted tiene que pagar todos los meses para poder tener seguro de salud

Puede recibir el subsidio de manera mensual para que su prima cueste menos cada mes. O puede recibirlo en una suma total al final del año como reembolso de impuestos

Los miembros inscritos de las tribus indígenas reconocidas a nivel federal o de los nativos de Alaska que son accionistas de una Corporación de Nativos de Alaska con ingresos del hogar limitados califican para un subsidio especial. Usted no paga ningún gasto de bolsillo después del pago de su prima mensual.

 

¿Cómo funcionan las reducciones de costos compartidos?

Ayudan a pagar los gastos de su bolsillo como los copagos y los deducibles. Puede recibir las reducciones de costos compartidos si es elegible sobre la base de su situación económica y si elige un Plan Plata. (Ver “¿Puedo elegir mi Plan de Salud Calificado (QHP)?” más abajo.)

Hay un límite a la cantidad que tenga que pagar de su bolsillo cada año. Cuando llegue a ese límite, no tendrá que pagar más copagos o deducibles.

 

Soy un inmigrante con estatus migratorio legal. ¿Puedo aplicar para un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Para mayor información sobre si puede usar el mercado de seguros de salud Healthplanfinder de Washington para inscribirse en una cobertura del mercado o en Apple Health (Medicaid) ahora que las reglas federales de "carga pública" se encuentran en vigencia, visite https://faq.wahealthplanfinder.org/immigrants.html.

  • Alerta de COVID-19: Puede obtener ayuda con la Inscripción Abierta de Healthplanfinder de un Navegador. Para mantener a todos a salvo durante la pandemia, Healthplanfinder y los Navegadores complementarán los eventos presenciales a sana distancia social con eventos de inscripción virtuales, por teléfono y por video en línea. 

Parte 2.  Cómo aplicar

 

¿Cómo aplico para un QHP?

Puede aplicar y obtener subsidios por medio de Healthplanfinder. Es administrado por Washington Health Benefit Exchange (Mercado de Seguros de Salud del Estado de Washington). Para aplicar, puede hacer cualquiera de lo siguiente:

 

¿Puedo obtener ayudar para aplicar?

Si necesita ayuda para aplicar, llame al número de arriba, envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org, o pida ayuda en su oficina local de DSHS. Estos lugares pueden ayudarle a ubicar un Auxiliar En Persona, que es alguien en su comunidad capacitado para ayudarle. Encuentre su oficina local de DSHS en https://www.dshs.wa.gov/esa/community-services-find-an-office.

 

¿Puedo aplicar en cualquier momento?

Por lo general, no. Sin embargo, tal vez pueda calificar para Apple Health o para un "periodo de inscripción especial" por alguna excepción en su caso. Ver abajo.

Por lo general, Healthplanfinder solo acepta aplicaciones durante el periodo de inscripción abierta.  El próximo periodo de inscripción abierta debería ser del 1 de noviembre de 2020 al 15 de enero de 2021. Aplique antes del 15 de diciembre para que la cobertura comience el 1 de enero.  

 

Parte 3.  Después de ser aprobado

 

¿Cuándo comienza la cobertura?

Para que su cobertura comience el próximo mes, debe inscribirse a más tardar para el día 15 del mes en curso.

El próximo periodo de Inscripción Abierta debería ser desde el 1 de noviembre de 2020 al 15 de diciembre de 2020.  Para que la cobertura comience el 1 de enero de 2021, usted tiene que aplicar a más tardar para el 15 de diciembre de 2020.

 

No pude terminar mi aplicación antes del 15 de diciembre de 2020. Tuve problemas con el sitio web o para comunicarme con el centro de llamadas.

Reporte esto tan pronto como sea posible. Llame al 1-855-923-4633 o envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org.

Usted podría calificar para un Periodo de Inscripción Especial (ver más abajo). Tiene 60 días para reportar problemas con su aplicación y pedir un Periodo de Inscripción Especial.

 

¿Puedo elegir mi Plan de Salud Calificado (QHP)?

. Diferentes compañías ofrecen distintos niveles de planes "metálicos" (Bronce, Plata, Oro o Platino).  Usted debe decidir cuál plan le conviene dependiendo de su presupuesto y requerimientos de salud.

Los planes Bronce generalmente tienen las primas mensuales más bajas pero los gastos de bolsillo más altos. Podría seleccionar este plan por las primas mensuales baratas solo para averiguar después que sus gastos de bolsillo son muy altos y que no califica para reducciones de costos compartidos. Ver arriba.

El Plan Plata podría ser mejor para usted. Los gastos de bolsillo son menos. Puede obtener créditos tributarios y reducciones de costos compartidos. Por lo general, estas primas mensuales son más caras que el Plan Bronce, pero podría terminar pagando menos en total con un Plan Plata.

Los planes Oro tienen primas mensuales que son más caras, pero gastos de bolsillo más bajos.

Los planes Platino tienen los gastos de bolsillo más bajos y las primas mensuales más altas. Los planes Platino solo tienen sentido si el total de sus gastos médicos será más que sus primas mensuales, o si necesita tratamientos muy específicos.

Si es menor de 30 años de edad o no tiene que obtener cobertura de salud (lea Requerimiento de Obtener Seguro de Salud), usted puede seleccionar un plan catastrófico. Estos planes cuestan menos. Ofrecen beneficios muy limitados.

 

¿Qué cubrirá un Plan de Salud Calificado (QHP)?

El plan tiene que incluir los siguientes beneficios:

  • Visitas al doctor

  • Atención en la sala de emergencias

  • Hospitalización

  • Medicinas recetadas

  • Atención por maternidad y para recién nacidos

  • Servicios de salud mental y uso de sustancias químicas

  • Rehabilitación y habilitación si se lesiona o tiene una discapacidad o condición crónica

  • Servicios de laboratorio, como rayos X

  • Atención preventiva y control de enfermedades crónicas

  • Atención pediátrica, incluyendo atención dental y para la visión

Algunos planes de salud también pueden ofrecer otros beneficios conforme a la ley del estado de Washington.

 

¿Qué no cubrirá un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Su Plan de Salud Calificado no incluye

  • Atención dental o para la visión para adultos

  • La mayoría de la atención para la audición

  • Algunos tipos de atención por periodos largos

Un proveedor de QHP puede decidir cubrir más servicios médicos. Cuando usted aplique por medio de Healthplanfinder, puede comparar lo que cada plan ofrece.

 

¿Puedo obtener un plan dental?

Sí. Cualquier persona que se inscriba en un QHP puede inscribirse en un plan dental. Puede buscar e inscribirse en planes de atención dental en Healthplanfinder. Pueden cubrir

  • Solo a los adultos

  • A los adultos y niños

  • A los niños solamente

Si es elegible para recibir créditos tributarios, estos solo aplicarán al plan de salud, no al plan dental.

 

¿Puedo mantener mis doctores actuales?

A lo mejor. Puede confirmarlo cuando esté eligiendo su plan en www.wahealthplanfinder.org. También puede llamar a un representante de atención al cliente al 1-855-923-4633 o preguntar a sus doctores qué planes aceptan.

 

¿Cuánto costará un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Depende del que elija. Podría calificar para recibir ayuda para pagarlo. Ver arriba.

 

¿Debo reportar cambios?

Sí. Debe reportar inmediatamente si usted o alguien en su hogar:

  • Tiene un cambio en el nivel de ingresos.

  • Se muda.

  • Se casa o se divorcia.

  • Se embarazada o termina un embarazo.

  • Da a luz o adopta un niño.

  • Un(a) hijo(a) en su plan va a cumplir, o cumplió, 26 años de edad.

  • Muerte.

  • Se agrega o elimina un dependiente.

  • Va a/sale de la cárcel o prisión.

  • Ingresa a un hogar de ancianos o de atención médica.

  • Tiene un cambio en el estatus de inmigración o ciudadanía.

  • Tiene un cambio en cobertura de salud.

  • Tiene un cambio en la situación para declarar impuestos.

  • Es Indígena de las Américas o miembro de una tribu Nativa de Alaska.

Estos cambios durante el año pueden hacer que usted pierda su cobertura. Pueden cambiar el costo de su QHP.

Si usted no informa de los cambios y debería haber estado pagando más por el QHP que lo que pagó, podría adeudar la diferencia al IRS. Si usted debería haber estado pagando menos, le abonarán la diferencia en su devolución de impuestos.

 

¿Cómo reporto cambios?

Vaya a su cuenta en www.wahealthplanfinder.org o llame a atención al cliente al 1-855-923-4633.

 

¿Cómo pago por mi QHP?

Usted recibirá facturas directamente de su compañía del seguro dental o de salud. Usted paga la prima directamente al QHP. Los plazos de pago pueden variar. Si dos diferentes compañías le proporcionan el seguro dental y médico, debe hacer el pago correspondiente a cada una de ellas.

  • Pregunte a su compañía del seguro de salud o dental sobre la facturación, plazos de pago, o los períodos de gracia.

 

Parte 4.  Si tiene problemas

 

¿Qué hago si no puedo hacer un pago?

Póngase en contacto con Healthplanfinder para ubicar un Auxiliar En Persona en su área. Ellos podrían ayudarle a pagar de una manera distinta, como con efectivo o giro bancario. O podrían ubicar un patrocinador que pague la prima por usted. También debería hablar con un abogado de inmediato.

Después de su primer pago, usted puede pagar por su QHP de otras maneras, tales como con un cheque personal o programando un débito automático.

 

¿Y si no hago uno de los pagos?

Tiene que pagar su prima mensual a tiempo y en su totalidad todos los meses.

Si usted no recibe subsidios, podría perder su cobertura de salud después del primer pago que no se haya hecho. Si recibe subsidios, hay un "periodo de gracia" de 3 meses. Si usted no paga las primas para el fin del periodo de gracia, perderá su cobertura. Le podrían cobrar directamente los servicios médicos que haya usado durante esos meses. Si sus ingresos se han reducido desde que se calcularon sus primas, tal vez pueda calificar para un pago menor.

  • Si usted pierde la cobertura, no podrá obtener un QHP de nuevo hasta el próximo periodo anual de inscripción abierta, a menos que corresponda un periodo de inscripción especial. También podría tener una multa del IRS si usted perdió su cobertura en el 2018 o antes.

 

Perdí mi empleo.

Avise a Healthplanfinder inmediatamente. Tal vez pueda empezar a pagar menos por su QHP, o ahora podría calificar para cobertura de Apple Health.

 

Negaron mi aplicación para un Plan de Salud Calificado (QHP).

Debería apelar a Healthplanfinder dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación ya sea

  • Por Internet en www.wahbexchange.org/appeals.

  • Llamando a un representante de atención al cliente al 1-855-923-4633.

  • De otras maneras indicadas en el paquete con la "Decisión de Elegibilidad".

Hable con un abogado de inmediato.

 

Mi Plan de Salud Calificado (QHP) no cubre un servicio médico que necesito.

Comuníquese inmediatamente con a su proveedor de QHP para presentar una queja formal o una apelación. Pregunte cómo hacer esto en atención al cliente de su plan.

Si el plan no resuelve la situación, usted tiene derecho a una revisión por parte de una organización independiente, neutral. Lea la Guía Para Apelar de la Oficina del Comisionado de Seguros. Hable con un abogado de inmediato.

 

¿Tengo que aplicar para un Plan de Salud Calificado (QHP) todos los años?

Sí. Debe renovar su cobertura durante la inscripción abierta cada año. El próximo periodo de Inscripción Abierta debería ser desde el 1 de noviembre de 2020 al 15 de diciembre de 2020. Si usted no aplica durante la inscripción abierta y no califica para aplicar durante un periodo de inscripción especial, no podrá obtener un QHP hasta el siguiente año. 

  • Si ha perdido la cobertura durante el año anterior porque no pago las primas, la misma compañía de seguros podría negarle cobertura hasta que pague.

 

¿Qué es un "período de inscripción especial"?

Dentro del plazo de 60 días calendarios de uno de los siguientes "eventos especiales de inscripción", usted puede aplicar para un QHP:

  • Pérdida de su empleo y el seguro de salud asequible que tenía por medio de su trabajo.

  • Sus ingresos aumentan y resulta en la pérdida de su cobertura de Apple Health.

  • Un divorcio que resulta en la pérdida de su cobertura de salud.

  • Obtención de la ciudadanía o estatus migratorio de presencia legal.

  • Tener un nuevo dependiente, como un bebé nuevo.

  • Matrimonio.

  • Mudarse al estado de Washington de otro estado.

  • Niegan su aplicación para Medicaid.

  • Mudarse a una localidad nueva que ofrece opciones diferentes de planes de salud.

  • Salir de la cárcel o prisión.

  • Hubo un error en su proceso de inscripción o por alguna otra circunstancia especial o casos complejos. Ver abajo.

  • Enfermarse NO es un evento de inscripción especial.

Podría haber requisitos adicionales. Llame a Healthplanfinder al 1-855-923-4633 para más información.

Los miembros inscritos de tribus indígenas reconocidas a nivel federal o Nativos de Alaska que son accionistas en una Corporación Nativa de Alaska, pueden cambiar de planes mensualmente. Los periodos de inscripción abierta y especial no aplican a usted.

 

Hable con un abogado de inmediato. Tal vez pueda aplicar durante un período de inscripción especial. Si usted califica para Apple Health, puede aplicar en cualquier momento.

Inscripción Especial para Circunstancias Especiales: Si usted tiene un caso complejo, llame al 1-855-923-4633 o envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org de inmediato.  El plazo generalmente vence a los 60 días desde que ocurre el evento. Casos complejos incluyen:

  • Un desastre natural.

  • Hospitalización inesperada.

  • La desinformación, falseamiento, o inacción por personas o entidades que prestan ayuda con la inscripción.

  • Su compañía de seguros no recibió su información debido a un problema técnico.

  • Errores del sistema relacionados con el estatus migratorio.

  • Errores de visualización en el sitio web de Healthplanfinder.

  • Mensajes de error impidieron que usted terminara su solicitud en Healthplanfinder.

  • No pudo aplicar porque no pudo comprobar sus ingresos.

  • Es sobreviviente de violencia familiar. Usted está tratando de inscribirse en un plan diferente al de su abusador.

  • Usted compró cobertura fraudulenta pero no se dio cuenta de que era fraudulenta hasta después de la inscripción abierta.

 

Mis primas son demasiado caras o mi subsidio es muy poco.

Debería apelar a Healthplanfinder lo más pronto posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación ya sea

  • Por Internet en www.wahbexchange.org/appeals.

  • Llamando a Healthplanfinder al 1-855-923-4633.

  • De otras maneras indicadas en el paquete con la "Decisión de Elegibilidad".

Hable con un abogado de inmediato.

 

Obtenga Ayuda Legal

Visite Northwest Justice Project (Proyecto de Justicia del Noroeste) para averiguar cómo obtener asistencia legal.

 

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Última revisión y actualización: Nov 04, 2020