WashingtonLawHelp.orgWashington LawHelp

Los Planes de Salud Calificados

Por: Northwest Justice Project - CLEAR Intake Line LSC Funded
Lea esto en:
English

Qualified Health Plans (Spanish)

Contents

Descargar

Información

¿Qué es un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Es un plan privado de seguro de salud aprobado por el Estado que usted puede comprar por medio de Healthplanfinder.

*Si usted no tiene seguro de salud o el seguro no cubre atención que usted necesita, podría tener otras opciones. Dependiendo de sus ingresos, tal vez pueda obtener un seguro de salud gratuito: Washington Apple Health (“Apple Health”). Lea Reforma de Salud – Información General.

¿Puedo obtener un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Sí, si cumple con todo lo siguiente:

  • Usted es ciudadano estadounidense o tiene un estatus migratorio que sea elegible. Lea La Reforma de Salud - Elegibilidad de los Inmigrantes.

  • Usted vive en el Estado de Washington.

  • No está en la cárcel o prisión.

  • Usted no tiene otra cobertura esencial mínima. Ver abajo.

¿Puedo obtener ayuda para pagar por un QHP?

Sí, si todo lo siguiente corresponde a su situación:

  • Usted califica para obtener cobertura por medio de un Plan de Salud Calificado (QHP). Ver arriba.

  • Su empleo no le ofrece una cobertura asequible a un cierto nivel (ver abajo) O usted no es elegible para un plan de seguro de salud del gobierno como Medicare o Tricare.

  • Los ingresos brutos de su hogar se encuentran entre 100% - 400% del Nivel de Pobreza Federal O usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health y sus ingresos son iguales o menores al 400% del Nivel de Pobreza Federal.

  • Usted presenta declaración de impuestos.

  • Usted está casado y presenta su declaración de impuestos conjuntamente con su cónyuge.

Puedo obtener seguro de salud a través de mi trabajo. ¿Puedo obtener ayuda para pagar por un QHP?  

Si el seguro médico no es cobertura médica asequible, de valor mínimo, usted podría calificar para obtener ayuda para pagar por un QHP. Si la recibe, un QHP podría costar menos que el seguro médico a través de su trabajo.

De "Valor mínimo" significa que su cobertura es como un nivel Bronce de QHP. Ver abajo. "Asequible" significa que la parte suya de la prima mensual es 9.5% o menos de los ingresos de su hogar.

*Los ingresos de su hogar son los ingresos de la persona que declara los impuestos para su hogar y los ingresos de sus dependientes impositivos. No incluye dependientes que no ganan suficiente como para tener que presentar una declaración de impuestos.

¿Cómo afecta a mi familia un seguro por medio de mi empleo?

Si usted tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible por medio de su empleo Y puede comprar un seguro de salud de su empleo para su cónyuge y/o dependientes, entonces la ley dice que la cobertura es "asequible" para ellos también. Esto es así incluso si el costo del seguro de ellos más el suyo es más que el 9.5% de los ingresos de su hogar. En vez, su cónyuge y/o dependientes pueden comprar un QHP. No pueden obtener ayuda para pagarlo.

Califico para obtener ayuda para pagar por un QHP. ¿Cómo funciona esta ayuda?

Hay dos tipos de ayuda:

  • Subsidios.

  • Reducciones de costos compartidos.

Los Subsidios (“créditos tributarios para las primas del seguro de salud”) le ayudan a pagar su prima.

*Su prima es la cantidad que usted tiene que pagar todos los meses para poder tener seguro de salud.

Puede recibir un subsidio si los ingresos de su hogar se encuentran entre 100% - 400% del Nivel de Pobreza Federal O si usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health, con ingresos iguales o menores al 400% del Nivel de Pobreza Federal. Puede recibir el subsidio mensualmente para que su prima cueste menos cada mes o en una suma total al final del año como reembolso de impuestos.

Las Reducciones de Costos Compartidos le ayudan a pagar los gastos de su bolsillo como los copagos y los deducibles. Puede recibirlas si los ingresos de su hogar están entre 100% - 250% del Nivel de Pobreza Federal y usted elige un Plan Plata. Las reducciones de los costos compartidos no se encuentran disponibles para los otros planes.

Si usted obtiene las reducciones de los costos compartidos, habrá un límite a la cantidad que tenga que pagar de su bolsillo cada año. Cuando llegue a ese límite, no tendrá que pagar más copagos o deducibles.

Los miembros inscritos de tribus indígenas reconocidas federalmente o nativos de Alaska que son accionistas de una Corporación Nativa de Alaska con ingresos del hogar iguales o menores al 300% del Nivel de Pobreza Federal califican para un subsidio especial. Usted no pagaría ningún gasto de bolsillo aparte de su prima mensual.

¿Cómo aplico para un QHP?

Puede aplicar y obtener subsidios por medio de Healthplanfinder. Es administrado por Washington Health Benefit Exchange (Mercado de Seguros de Salud del Estado de Washington).

  • Visite el sitio web en www.wahealthplanfinder.org.

  • Llame al 1-855-923-4633.

  • Obtenga una aplicación en papel en DSHS o Healthplanfinder.

Si no tiene acceso a la Internet o si tiene problemas con la solicitud en Internet, llame al número de arriba, envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org, o pida ayuda en su oficina local de DSHS. Estos lugares pueden ayudarle a ubicar un Auxiliar En Persona, que es alguien en su comunidad capacitado para ayudarle. Encuentre su oficina local de DSHS en https://www.dshs.wa.gov/esa/community-services-find-an-office.

¿Puedo aplicar en cualquier momento?

Por lo general, no. A menos que pudiera calificar para Apple Health O aplique alguna excepción en su caso (para un "periodo de inscripción especial"). Ver abajo.

De otra manera, Healthplanfinder sólo acepta aplicaciones durante el periodo de "inscripción abierta".  Este año, la inscripción abierta fue desde el 1 de noviembre de 2018 al 15 de diciembre de 2018. Se anticipa que el próximo periodo de inscripción abierta será del 1 de noviembre de 2019 al 15 de diciembre de 2019. 

¿Cuándo comienza la cobertura?

Para que su cobertura comience el próximo mes, debe inscribirse a más tardar para el día 15 del mes en curso. Se anticipa que el próximo periodo de inscripción abierta para Planes de Salud Calificados será del 1 de noviembre de 2019 al 15 de diciembre de 2019.  Para que la cobertura comience el 1 de enero de 2020, usted debe aplicar a más tardar para el 15 de diciembre de 2019.

¿Y si no terminé mi aplicación antes del 15 de enero de 2019 porque tuve problemas con el sitio web o para comunicarme con el centro de llamadas?

Reporte su situación tan pronto como sea posible:

Usted podría calificar para un Periodo de Inscripción Especial (ver más abajo). (Ver abajo.) Tiene 60 días para reportar problemas con su aplicación y pedir un Periodo de Inscripción Especial.

¿Puedo elegir mi Plan de Salud Calificado (QHP)?

. Diferentes compañías ofrecen distintos niveles de planes "metálicos" (Bronce, Plata, Oro o Platino).  Usted debe decidir cuál plan le conviene dependiendo de su presupuesto y requerimientos de salud.

Los planes Bronce generalmente tienen las primas mensuales más bajas pero los gastos de bolsillo más altos. Tenga cuidado con caer en “la Trampa del Bronce”. Podría seleccionar este plan por las primas mensuales baratas solo para averiguar después que sus gastos de bolsillo son muy altos y que no califica para reducciones de costos compartidos. Ver arriba.

El Plan Plata podría ser mejor para usted.  Los gastos de bolsillo son menos. Puede obtener créditos tributarios y reducciones de costos compartidos. Por lo general, estas primas mensuales son más caras que el Plan Bronce, pero podría terminar pagando menos en total con un Plan Plata.

*El gobierno federal ya no dará dinero a los estados para reducir los costos compartidos. Todavía habrá reducciones por costos compartidos en Washington, pero las primas del plan Plata han subido. Revise cuidadosamente los montos de las primas y de los gastos de bolsillo.

Los planes Oro tienen primas mensuales que son más caras, pero gastos de bolsillo más bajos.

Los planes Platino tienen los gastos de bolsillo más bajos y las primas mensuales más altas. Los planes Platino solo tienen sentido si el total de sus gastos médicos será más que sus primas mensuales, o si necesita tratamientos muy específicos.

Si es menor de 30 años de edad O no tiene que obtener cobertura de salud lea Requerimiento de Obtener Seguro de Salud), usted puede seleccionar un plan catastrófico. Estos planes cuestan menos. Ofrecen beneficios muy limitados.

¿Qué cubrirá mi Plan de Salud Calificado (QHP)?

Debe incluir los siguientes Beneficios de Salud Esenciales:

  • Visitas al doctor

  • Atención en la sala de emergencias

  • Hospitalización

  • Medicinas recetadas

  • Atención por maternidad y para recién nacidos

  • Servicios de salud mental y uso de sustancias químicas

  • Rehabilitación y habilitación si se lesiona o tiene una discapacidad o condición crónica

  • Servicios de laboratorio, como rayos X

  • Atención preventiva y control de enfermedades crónicas

  • Atención pediátrica, incluyendo atención dental y para la visión

Además de lo anterior, algunos planes de salud individuales, familiares y grupales también pueden ofrecer otros beneficios según la ley del estado de Washington.

NO incluye

  • Atención dental o para la visión para adultos

  • La mayoría de la atención para la audición

  • Algunos tipos de atención por periodos largos

Un proveedor de QHP puede decidir cubrir más servicios médicos. Cuando usted aplique por medio de Healthplanfinder, puede comparar lo que cada plan ofrece.

¿Hay planes dentales?

Sí. Cualquier persona que se inscriba en un QHP puede inscribirse en un plan dental.

Puede buscar e inscribirse en planes de atención dental en Healthplanfinder. Pueden cubrir

  • Solo a los adultos

  • A los adultos y niños

  • A los niños solamente

Los hogares solo pueden inscribirse para un plan dental. Si es elegible para recibir créditos tributarios, estos solo aplicarán al plan de salud, no al plan dental.

¿Puedo mantener mis doctores actuales?

A lo mejor. Puede confirmarlo

  • Cuando esté eligiendo su plan en www.wahealthplanfinder.org.

  • Preguntando a un representante de atención al cliente al 1-855-923-4633.

  • Preguntando a sus doctores qué planes aceptan.

¿Cuánto costará un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Depende del que elija. Podría calificar para recibir ayuda para pagarlo. Ver arriba.

¿Debo reportar cambios?

Sí. Debe reportar inmediatamente si usted o alguien en su hogar:

  • Tiene un cambio en el nivel de ingresos.

  • Se muda.

  • Se casa o se divorcia.

  • Se embarazada o termina un embarazo.

  • Da a luz o adopta un niño.

  • Un(a) hijo(a) en su plan va a cumplir, o cumplió, 26 años de edad.

  • Muerte.

  • Se agrega o elimina un dependiente.

  • Va a/sale de la cárcel o prisión.

  • Ingresa a un hogar de ancianos o de atención médica).

  • Tiene un cambio en el estatus de inmigración o ciudadanía.

  • Tiene un cambio en cobertura de salud.

  • Tiene un cambio en la situación para declarar impuestos.

  • Es Indígena de la Américas o miembro de una tribu Nativa de Alaska.

Estos cambios durante el año pueden tener serias consecuencias. Usted podría perder su cobertura. Pueden cambiar el costo de su QHP.

Si usted no informa de los cambios y debería haber estado pagando más por el QHP que lo que pagó, podría adeudar la diferencia al IRS. Si usted debería haber estado pagando menos, le abonarán la diferencia en su devolución de impuestos.

¿Cómo reporto cambios?

Vaya a su cuenta en www.wahealthplanfinder.org o llame a atención al cliente al 1-855-923-4633.

¿Cómo pago por mi QHP?

Usted recibirá facturas directamente de su compañía del seguro dental o de salud. Usted paga la prima directamente al QHP. Los plazos de pago pueden variar. Si dos diferentes compañías le proporcionan el seguro dental y médico, debe hacer el pago correspondiente a cada una de ellas.

*Póngase en contacto con su compañía del seguro de salud o dental con cualquier pregunta sobre la facturación, plazos de pago, o los períodos de gracia.

 

¿Qué hago si no puedo hacer un pago?

Póngase en contacto con Healthplanfinder para ubicar un Auxiliar En Persona en su área. Ellos podrían ayudarle a pagar de una manera distinta (en efectivo o giro bancario) o ubicar un patrocinador que pague la prima por usted. También debería hablar con un abogado de inmediato.

Después de su primer pago, usted puede pagar por su QHP de otras maneras, tales como con un cheque personal o programando un débito automático.

¿Y si no hago uno de los pagos?

Para mantener su QHP, debe hacer los pagos de su prima mensual a tiempo y en su totalidad todos los meses. Usted podría tener una multa del IRS por no tener seguro de salud en el 2017 o 2018. Una ley de impuestos de 2017 eliminó las multas tributarias por no tener seguro de salud. Esto se aplica a las personas sin seguro de salud a partir de 2019.

Si usted no recibe subsidios, podría perder su cobertura de salud después del primer pago que no se haya hecho. Si recibe subsidios, hay un "periodo de gracia" de tres meses. Si usted no paga las primas para el fin del periodo de gracia, perderá su cobertura. También le podrían cobrar directamente los servicios médicos que haya usado durante esos meses. Si sus ingresos se han reducido desde que se calcularon sus primas, podría calificar para un pago menor.

*Si usted pierde la cobertura, no podrá obtener un QHP de nuevo hasta el próximo periodo anual de inscripción abierta (a menos que corresponda un periodo de inscripción especial). También podría tener una multa del IRS si usted perdió su cobertura en el 2018 o antes.

 

¿Y si perdí mi empleo?

Avise a Healthplanfinder inmediatamente. Tal vez pueda empezar a pagar menos por su QHP, O ahora podría calificar para cobertura gratuita de Washington Apple Health.

¿Y si niegan mi aplicación para un Plan de Salud Calificado (QHP)?

Debería apelar a Healthplanfinder lo más pronto posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación ya sea

  • Por Internet en www.wahbexchange.org/appeals.

  • Llamando a un representante de atención al cliente al 1-855-923-4633.

  • De otras maneras indicadas en el paquete con la "Decisión de Elegibilidad".

Hable con un abogado de inmediato.

¿Qué hago si necesito un servicio médico que mi Plan de Salud Calificado (QHP) no cubre?

Contacte inmediatamente a su proveedor de QHP para presentar una queja formal o una apelación. La línea directa de atención al cliente de su plan puede decirle cómo hacer esto.

Si el plan no resuelve la situación, usted tiene derecho a una revisión por parte de una organización independiente, neutral. Lea la Guía Para Apelar de la Oficina del Comisionado de Seguros. Hable con un abogado de inmediato.

¿Tengo que aplicar para un Plan de Salud Calificado (QHP) todos los años?

Sí. Debe renovar su cobertura durante la inscripción abierta cada año. Se anticipa que el próximo periodo de inscripción abierta será del 1 de noviembre de 2019 al 15 de diciembre de 2019. Si usted no aplica durante la inscripción abierta y no califica para aplicar durante un periodo de inscripción especial, no podrá obtener un QHP hasta el siguiente año. 

*Si ha perdido la cobertura durante el año anterior porque no pago las primas, la misma compañía de seguros podría negarle cobertura hasta que pague.

 

¿Qué es un "período de inscripción especial"?

Dentro del plazo de 60 días calendarios de uno de los siguientes "eventos especiales de inscripción", usted puede aplicar para un QHP:

  • Pérdida de su empleo y el seguro de salud asequible que tenía por medio de su trabajo.

  • Sus ingresos aumentan y resulta en la pérdida de su cobertura de Washington Apple Health.

  • Un divorcio que resulta en la pérdida de su cobertura de salud.

  • Obtención de la ciudadanía o estatus migratorio de presencia legal.

  • Tener un nuevo dependiente, como un bebé nuevo.

  • Casarse.

  • Mudarse al estado de Washington de otro estado.

  • Niegan su aplicación para Medicaid.

  • Mudarse permanentemente a una localidad nueva que ofrece opciones diferentes de planes de salud.

  • Salir de la cárcel o prisión.

  • Hubo un error en su proceso de inscripción o por alguna otra circunstancia especial o casos complejos. Ver abajo.

*Enfermarse NO es un evento de “inscripción especial”.

Algunos de estos eventos pueden tener requisitos adicionales. Llame a Healthplanfinder al 1-855-923-4633 para más información.

Los miembros inscritos de tribus indígenas reconocidas federalmente o Nativos de Alaska que son accionistas en una Corporación Nativa de Alaska, pueden cambiar de planes tan a menudo como una vez al mes. Los periodos de inscripción abierta y especial no aplican a usted.

¿Y si se me pasa el periodo de inscripción abierta?

Hable con un abogado de inmediato sobre si puede aplicar durante un período de inscripción especial. Si usted califica para Washington Apple Health, puede aplicar en cualquier momento.

“Inscripción Especial para Circunstancias Especiales”: Si usted tiene un caso complejo, llame al 1-855-923-4633 o envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org para reportar su situación lo más pronto posible.  El plazo generalmente vence a los 60 días desde que ocurre el evento. Casos complejos incluyen:

  • Un desastre natural.

  • Hospitalización inesperada.

  • La desinformación, falseamiento, o inacción por personas o entidades que prestan ayuda con la inscripción.

  • Su compañía de seguros no recibió su información debido a un problema técnico.

  • Errores del sistema relacionados con el estatus migratorio.

  • Errores de visualización en el sitio web de Healthplanfinder.

  • Mensajes de error impidieron que usted terminara su solicitud en Healthplanfinder.

  • No pudo someter la aplicación porque no pudo comprobar sus ingresos.

  • Usted es sobreviviente de violencia familiar tratando de inscribirse en un plan diferente al de su abusador.

  • Usted compró cobertura fraudulenta pero no se dio cuenta de que era fraudulenta hasta después de la inscripción abierta.

 

¿Qué pasa si mis primas son demasiado altas o no estoy recibiendo la cantidad correcta de subsidio?

Debería apelar a Healthplanfinder lo más pronto posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación ya sea

  • Por Internet en www.wahbexchange.org/appeals.

  • Llamando a Healthplanfinder al 1-855-923-4633.

  • De otras maneras indicadas en el paquete con la "Decisión de Elegibilidad".

Hable con un abogado de inmediato.

¿Cómo puedo aplicar para la cobertura?

  • Por medio de Healthplanfinder en www.wahealthplanfinder.org.

  • Por teléfono al 1-855-923-4633.

  • Usando una aplicación de papel de Healthplanfinder o de su oficina local del DSHS.

Asegúrese de ir al sitio web correcto: www.wahealthplanfinder.org. Hay fraudes de imitación en sitios web parecidos.

¿Puedo obtener ayuda para aplicar o entender mis opciones?

Llame a un Auxiliar En Persona (Navegador) o a un agente de seguros. Puede buscar a Auxiliares En Persona en WashingtonLawHelp.org, o visite www.wahealthplanfinder.org y haga clic en el enlace de la sección de “soporte al cliente” para buscar un Navegador o Agente en su zona.

 

Esta publicación contiene información general sobre sus derechos y responsabilidades. No es su intención reemplazar asesoría legal específica. 
Esta información se actualizó por última vez en enero de 2019.
© 2019 Northwest Justice Project – 1-888-201-1014
(Se otorga permiso para su reproducción y distribución a Alliance for Equal Justice y a individuos sólo para fines no comerciales.)

5708SP Health Care Reform - Qualified Health Plans (Spanish)

Última revisión y actualización: Jan 11, 2019
YouTube