Seguro médico para menores “Apple Health for Kids”

Apple Health for Kids, también conocido como Medicaid, proporciona cobertura médica y dental completa (incluyendo cuidados preventivos y chequeos) para los menores que viven en el estado de Washington para menores cuyas familias tienen ingresos de hasta el 317 % del Nivel federal de Pobreza (FPL, por sus siglas en inglés). Esta cobertura está disponible para menores de 19 años:

• Que viven con sus padres, parientes o amigos.
• Se encuentran en hogares de acogida.
• Se encuentran en situación sin techo o viven por su cuenta. 

Un menor que vivió en un hogar de acogida en Washington y que recibe Apple Health a los 18 años o en la fecha en que superó la edad límite para estar en un hogar de acogida, hasta los 21 años, tendrá derecho a la cobertura de Apple Health hasta los 26 años. Los jóvenes que previamente vivieron en hogares de acogida no necesitan volver a solicitar Apple Health. Además, para estos jóvenes no hay límite de ingresos.

Más información en el sitio web de la Autoridad de Salud del Estado de Washington.

Depende.

• Las familias por debajo del 215 % del Nivel Federal de Pobreza (FPL) no tienen que pagar costos: ni deducibles, ni primas, ni copagos.
• Las familias entre 215 % y 265 % del FPL pagan primas mensuales de $20 por mes por un menor, hasta un total de $40 al mes.
• Las familias entre 265 % y 317 % del FPL pagan primas de 30 dólares mensuales por un menor, hasta un total de $60 al mes.

Los ingresos de los padres y padrastros en el hogar cuentan. Los ingresos de un menor pueden no contar cuando están por debajo de una cierta cantidad o provienen del Seguro Social.  

Los menores que reúnan los requisitos para un hogar de acogida, adopción subvencionada y servicios similares tendrán derecho a participar independientemente de sus ingresos familiares.

Algunos otros tipos de ingresos de los integrantes del hogar tampoco cuentan. Aunque los ingresos de su familia superen los niveles indicados en la sección anterior, le recomendamos que presente la solicitud.

Depende del nivel de ingresos de la familia.

• Si los ingresos familiares son inferiores al 215 % del FPL, un menor puede tener otro seguro médico además de Apple Health for Kids. Cuando esto ocurre, Apple Health for Kids proporciona una cobertura “integral”. Paga las primas, los deducibles y los gastos compartidos que requiera el otro seguro. También cubre los servicios que el otro seguro no cubre.

Apple Health también puede reembolsarles a los padres el costo de este otro seguro. Este es el  Programa de pago de primas. 

• Si los ingresos familiares superan el 215 % del FPL, el menor recibirá en su lugar Apple Health for Kids with Premiums (Apple Health for Kids con primas). Es posible que un menor en esta situación que tenga acceso a otro seguro médico no reúna los requisitos para este programa de Apple Health.

Los menores que tienen otro seguro médico “acreditable” no suelen reunir los requisitos para Apple Health for Kids with Premiums. Podrían reunir los requisitos si tienen cobertura del programa de la Junta de Beneficios para Empleados Públicos (PEBB, por sus siglas en inglés) o de la Junta de Beneficios para Empleados Escolares (SEBB, por sus siglas en inglés). Llame a la Autoridad de Salud (HSA, por sus siglas en inglés) al 1-800-562-3022 para obtener información sobre su seguro en particular.

Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos necesarios para participar en Apple Health, llame a la HCA al 1-800-562-3022.

Un menor puede solicitar Apple Health for Kids en línea, por teléfono o por correo o comunicándose con un navegador.  

• En línea
• Por teléfono: Llame a la línea de atención al cliente de Healthplanfinder al 1-855-923-4633.
• Por correo: Imprima la “Solicitud de cobertura de atención médica” (formulario 18-001P, enlaces a formularios en otros idiomas). Escriba “18-001P” en la barra de búsqueda cerca de la parte superior de la página web. Envíelo a la dirección que aparece en el formulario. Guarde una copia de la solicitud para sus archivos. Las solicitudes enviadas por correo tardan más en procesarse.   
• Comuníquese con un “navegador” u otra organización para que le ayuden: Por lo general, un navegador capacitado puede reunirse con usted en persona. Es posible que esta ayuda gratuita también esté disponible por teléfono o en línea.   

Un menor de 19 años puede presentar la solicitud por separado de sus padres si no vive con ellos y sus padres no lo declaran como dependiente fiscal. En tales circunstancias, los ingresos de los padres no se tienen en cuenta. Sin embargo, un menor que presente la solicitud por separado de sus padres no puede hacerlo en línea. Para obtener ayuda con la solicitud, llame a la persona de contacto especial de HCA para este tipo de asuntos:   

• Contacto de HCA: 1-855-682-0798
• Correo electrónico: AskMAGI@HCA.wa.gov    

A los 19 años, Apple Health for Kids finaliza. Puede que cumpla los requisitos para Apple Health for Adults (el cual tiene un límite de ingresos más bajo), otro programa de Apple Health, o un plan de salud calificado.  

La renovación puede ser automática. Es posible que tenga que seguir algunos pasos para que esto suceda. La HCA le enviará un aviso al respecto.

Si está a punto de cumplir 19 años:

• Puede solicitar o renovar a través de un solicitante principal que lo incluya como dependiente en su declaración de impuestos. HCA realizará una renovación automática sin que usted tenga que presentar una solicitud por separado.
• Puede solicitarlo por separado, incluso si alguien lo declaró como dependiente fiscal. De este modo, podrá gestionar su propia cuenta y elegir un plan de salud diferente si lo desea.
• Debe presentar la solicitud por separado si no es el cónyuge o dependiente fiscal del solicitante principal. Esto se aplica incluso si usted no declara impuestos.

Si un menor que estaba o está recibiendo Apple Health for Kids deja de reunir los requisitos, la HCA debe considerar si el menor reúne los requisitos para otros programas de Apple Health antes de poner fin a la cobertura de Apple Health for Kids del menor.

El menor tal vez reúna los requisitos para la cobertura de un Plan de salud calificado (QHP por sus siglas en inglés). QHP es un plan de seguro privado. Está disponible a través de Healthplanfinder. Incluye créditos fiscales para ayudarle a pagar sus primas. La cantidad en dólares de los créditos fiscales depende de los ingresos de su hogar.

Si sus ingresos son más bajos, tal vez pueda beneficiarse de descuentos en los gastos compartidos para reducir los gastos de su bolsillo.

Si la cobertura de Apple Health es denegada o cancelada, usted tiene el derecho de apelar y solicitar una audiencia administrativa.

Por lo general, tiene 90 días para apelar. Sin embargo, debe apelar antes de eso si desea que su cobertura continúe (“beneficios continuos) durante su apelación.

Puede apelar de las siguientes maneras:

• Por teléfono: La forma más fácil y rápida de solicitar una audiencia es llamando a la Oficina de Audiencias Administrativas al 1-360-407-2700 o al 1-800-583-8271. Anote la fecha y el número al que llamó, así como el nombre del miembro del personal con quién habló.
• En línea: Seleccione “Servicio médico” y llene el formulario. También puede iniciar sesión en su cuenta de Healthplanfinder y presentar una apelación.
• Por escrito: cualquier solicitud por escrito se considerará una apelación. Pero también puede llenar cualquier formulario que haya recibido con su carta de denegación o cancelación, o descargar el Formulario de solicitud de apelación y llenarlo. Puede adjuntar una copia de la carta de denegación o cancelación de la cobertura de Apple Health, pero no es obligatorio. Haga una copia de su solicitud antes de enviarla, y guárdela para sus archivos. Luego, haga una de estas cosas:
  • Envíelo por correo a Washington Apple Health, P.O. Box 45504 Olympia, WA 98504-5504. Si es posible, utilice correo certificado con acuse de recibo o llame más tarde para confirmar que la HCA lo ha recibido.
  • Envíelo por fax a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por sus siglas en inglés) al 1-360-664-8721 (Oficina de Audiencias Administrativas). Llame para asegurarse de que la OAH recibió el fax. Tome notas sobre su llamada para confirmarlo.

Su solicitud de apelación debe incluir:

• El nombre y la fecha de nacimiento de la persona que apela.
• La identificación de la solicitud.
• La fecha de la decisión que está apelando.
• Información de contacto de la persona que solicita la audiencia.       
• La razón por la cual está apelando.
• Si desea mantener su cobertura de Washington Apple Health durante su apelación (lo que se denomina beneficios continuos)
• Cualquier ayuda o adaptación que necesite para comprender, comunicarse o participar en el proceso de audiencia.   

Si el inglés no es su idioma de preferencia, la agencia le proporcionará un intérprete de lenguaje de señas o de idioma hablado y traducciones escritas de materiales auditivos de forma gratuita. 

En la audiencia, un juez de derecho administrativo decidirá si la denegación o la cancelación fue legalmente correcta. Lea sobre consejos para representarse a sí mismo en la audiencia.

Si después de todo decide no apelar, inscríbase en un QHP de inmediato si no tiene otro seguro médico.

Si presenta una apelación en un plazo de 10 días a partir de la fecha de notificación o antes de que finalice su cobertura, lo que ocurra más tarde, es posible que pueda seguir beneficiándose de su programa Apple Health mientras presenta la apelación. Si no cumple el breve plazo para seguir recibiendo los beneficios mientras presenta la apelación, su cobertura se interrumpirá durante la apelación.

Si obtiene beneficios continuos, pero pierde su apelación, es posible que se le pida que devuelva algo de la cobertura de Apple Health for Kids que tuvo durante la apelación (es posible que haya recibido un pago en exceso).

También puede inscribirse en la cobertura QHP mientras se decide su apelación. La pérdida de Apple Health le da un “período de inscripción especial” para inscribirse en un QHP. Actúe rápido. Este período de inscripción especial dura solo 60 días a partir de la pérdida de Apple Health.

Puede ser complicado decidir si debe pagar la cobertura de un QHP y solicitar créditos fiscales durante su apelación, o arriesgarse a tener que pagar la cobertura continua de Apple Health for Kids si pierde su apelación. Intente hablar con un abogado. 

Si está seguro de que desea continuar recibiendo los beneficios, debe iniciar su apelación y solicitar la continuación de los beneficios de inmediato por teléfono para asegurarse de hacerlo a tiempo. Haga un seguimiento por escrito.

Visite Washington Healthplanfinder o llame al 1-855-923-4633.

Para asegurarse de no tener interrupciones en la cobertura médica, debe hacer estas dos cosas:

1. Seleccione un plan antes del día 15 del mes anterior al mes en el que desea que comience la cobertura.
2. Pague la prima antes de la fecha de vencimiento de la factura.

La fecha de vencimiento que el plan establece en la factura no debe ser anterior a la fecha de inicio de la cobertura y debe ser al menos 15 días posterior a la factura.

Consulte con el plan de salud para saber cómo y cuándo enviar el pago.