Excepción a la Regla (ETR): Washington Apple Health

La Autoridad de Salud Pública del estado de Washington (HCA) puede decidir aprobar los beneficios de Washington Apple Health (Medicaid) aunque usted no cumpla todos los requisitos económicos. O la HCA podría decidir cubrir servicios médicos y dentales necesarios que Medicaid normalmente no cubre. Cualquiera de estas decisiones se llama Excepción a una Regla o ETR.

La HCA no concede todas las solicitudes de ETR. Si usted decide pedir una excepción a la regla, debe empezar de inmediato. Toma tiempo preparar la solicitud y obtener la información necesaria para respaldarla.

Depende de su situación. 

Para una solicitud de ETR acerca de su elegibilidad económica para Washington Apple Health, usted debe poder convencer a la HCA de que lo siguiente aplica a su situación:

• Hacer una excepción para permitirle obtener Apple Health aumenta sus posibilidades de funcionar eficazmente, o usted tiene un impedimento o limitación que hace muy difícil usar el proceso normal de elegibilidad o pago.
• La excepción no es contra la ley.
• Su situación es diferente a la de la mayoría de los demás.
• La excepción va en interés de la economía en general y de su bienestar.

Si su ETR solicita la cobertura de servicios médicos o dentales no cubiertos a través de Washington Apple Health, tiene que convencer a la HCA de que lo siguiente aplica a su situación:

• Hacer una excepción para permitir la cobertura de los servicios que usted necesita no es en contra de la ley.
• El artículo o servicio que necesita forma parte de una buena práctica médica.
• El artículo o servicio que necesita es económicamente rentable.
• Su condición es tan diferente que ningún otro servicio o artículo de Apple Health más barato cubriría sus necesidades igual de bien.
• Los servicios que la HCA pagaría según sus reglas no funcionan para usted.

Ejemplo: Su dentista y su médico le recomiendan un procedimiento dental para tratar grandes depósitos de calcio en su boca. La HCA le niega la cobertura para el procedimiento. 

Para la mayoría de las personas, estos depósitos son inofensivos. En su caso, si no se da tratamiento a los depósitos, no podrá seguir usando su dentadura postiza. Tiene que poder usar su dentadura postiza para masticar las verduras y la fruta que come para controlar su diabetes. 

Si la HCA niega o cancela sus beneficios de Washington Apple Health o HCA, o su plan de atención administrada de Apple Health niega la cobertura de servicios médicamente necesarios, usted puede pedir una Excepción a la Regla además de una audiencia administrativa (su plan de atención administrada la llama audiencia imparcial). Si usted está en un plan de atención administrada, también hay otras cosas que puede intentar hacer mientras solicita una ETR y una audiencia. 

La HCA y la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) tienen que recibir su solicitud de audiencia dentro de 90 días del aviso escrito que diga que la HCA negó, redujo o puso fin a sus beneficios.

Si está en un plan de atención administrada, como Amerigroup, Community Health Plan of Washington United Healthcare Community Plan o Molina Healthcare of Washington Inc., tiene que usar primero el proceso de apelación del plan. El aviso de denegación o cancelación que reciba debe decir cómo apelar la decisión. Si no, llame al número de atención al cliente del plan.

Si la HCA está poniendo fin a sus beneficios y usted quiere seguir recibiendo el servicio oel beneficio hasta que se tome una decisión en la audiencia, entonces tiene que pedir una audiencia administrativa y la "continuación de los beneficios" en un plazo de 10 días de la notificación o antes de la fecha en que finalice el servicio o beneficio. Pero tenga cuidado: la HCA puede pedirle que reembolse hasta 60 días del valor de los beneficios si pierde su apelación.

Si se le pasa el plazo, aún puede apelar o solicitar una ETR. Puede que tenga que probar que tiene una "buena causa" para no haber cumplido con el plazo. Por ejemplo: Se le pasó el plazo porque estaba en el hospital. 

Le conviene obtener la decisión sobre su ETR primero. Si le aprueban la ETR, no tendrá que hacer la opción de la audiencia. 

Si la fecha de la audiencia es antes de la fecha en que usted cree que obtendrá una decisión sobre la ETR, comuníquese con el Coordinador de Audiencias Administrativas asignado y con la OAH. Pídales que pospongan (lo que se llama aplazar) su audiencia. Explique que está esperando una decisión sobre una solicitud de ETR respecto al mismo asunto. En el aviso de audiencia debe figurar la información de contacto del FHC o de la OAH. 

Tiene que presentar una solicitud de ETR por escrito dentro del plazo de 90 días del aviso escrito que niega los beneficios de Washington Apple Health o un servicio solicitado. Cómo hacer su solicitud depende de si está haciendo su solicitud a la Autoridad de Salud o un plan de atención administrada. Esto es lo que debe hacer si recibe Apple Health a través de la HCA: 

• Para las denegaciones de Washington Apple Health porque la HCA decidió que usted no es elegible en base a los requisitos económicos, envíe por correo su solicitud de la ETR a Health Care Authority, PO Box 45531, Olympia, WA 98504.
• Para denegaciones de cobertura de servicios médicos o dentales no cubiertos a través de Washington Apple Health, pida a su proveedor que envíe por fax su solicitud y la documentación de respaldo a Health Care Authority al 1-866-668-1214.

Si tiene un plan de atención administrada de Apple Health, como Amerigroup, Community Health Plan of Washington, United Healthcare Community Plan o Molina Healthcare of Washington, Inc., tiene que presentar su solicitud de la ETR a ese plan. Por lo general, su proveedor puede enviar por fax o por correo la solicitud de la ETR usando la misma información de contacto donde envían las solicitudes de autorizaciones previas.

Debería enviar una carta a la HCA o al plan de atención administrada en la que explique por qué necesita una ETR y cómo cumple los requisitos. En el ejemplo de arriba sobre la eliminación de los depósitos de calcio, usted pondría en su carta las razones por las que necesita el tratamiento. A continuación, aplicaría las reglas a su situación diciendo lo siguiente: Que su solicitud no va en contra de la ley, que su situación es rara, que la eliminación de los depósitos de calcio es el único tratamiento disponible y es una buena práctica médica, y que al final será más barato porque evitará mayores problemas médicos.

Junto con su carta, debería incluir pruebas escritas que respalden su solicitud, por ejemplo, una declaración o registros de su médico, dentista, proveedores de atención u otros profesionales médicos. En el ejemplo de arriba sobre la eliminación de los depósitos de calcio, deberá presentar cartas de su médico y de su dentista. Cada uno de ellos explicaría que eliminar el depósito de calcio es médicamente necesario para usted y por qué su caso es diferente del de otras personas que no necesitan la eliminación de sus depósitos de calcio.

La carta también debe incluir el número de la regla de la que desea una excepción (por ejemplo: WAC 182-501-0070).

La HCA o el plan de atención administrada tienen 15 días hábiles para dar su decisión por escrito. Podrían pedir más información. 

Usted tiene que darle a la HCA o a su plan cualquier información adicional que le hayan pedido dentro de los 30 días de que se lo pidan. A continuación, tomarán una decisión en el plazo de 5 días hábiles. 

• Si solo pide una ETR, no una audiencia administrativa - No.
• Si la HCA va a poner fin a un beneficio y usted solicita una audiencia administrativa en el plazo de 10 días de la fecha del aviso de finalización - Sí, hasta que un Juez de Leyes Administrativas (ALJ) decida su caso. Si el décimo día es antes del fin de mes, usted tiene hasta el fin de mes para pedir una audiencia administrativa y seguir recibiendo beneficios.

Si pierde la audiencia administrativa, el DSHS puede pedirle que reembolse hasta 60 días de asistencia. 

En general, no se puede pedir una audiencia por la denegación de una ETR. Hable con un abogado.