Medicare y las altas hospitalarias

Si tiene Medicare y debe permanecer en un hospital más de una noche (para recibir tratamiento hospitalario), debe conocer sus derechos si usted y el hospital no se ponen de acuerdo sobre cuándo debe irse a casa (cuando el hospital puede darle de alta).

Un hospital puede darle de alta cuando considere que ya no necesita servicios médicos allí y que puede ser dado de alta de forma segura. Esto podría significar volver a casa con o sin servicios, trasladarse a un centro de rehabilitación o de enfermería, o a una vivienda con asistencia, como una residencia asistida.

Los derechos que aquí se describen no son aplicables cuando la estancia hospitalaria supera los límites de su plan Medicare (incluidos los días de la Parte A). 

Si tiene Medicare y el hospital le ingresa para recibir tratamiento hospitalario, debería recibir un mensaje importante de Medicare (IM – por sus siglas en inglés) en un plazo de dos días calendario desde su ingreso en el hospital. Esto es válido tanto para los planes Original Medicare como para los planes Medicare Advantage. 

El IM explica sus derechos como paciente, incluidos sus derechos cuando le den el alta del hospital. El IM también le indica cómo solicitar una revisión acelerada de la decisión del hospital de darle el alta.

El hospital le pedirá que firme el IM para confirmar que lo ha recibido y que conoce sus derechos. Le piden que firme como prueba de que el hospital le ha informado (notificado) sobre sus derechos como paciente. 

Puede negarse a firmar el IM, incluso si el hospital insiste en que lo firme. Si se niega a firmar, el hospital podría anotar su negativa en el formulario y la fecha, como la fecha en que se le notificaron sus derechos como paciente hospitalizado. 

Un hospital que considere que usted no tiene la capacidad para recibir y comprender el IM debe entregárselo a un representante adecuado y obtener su firma. Si no hay un representante disponible en persona, el hospital puede notificarlo por teléfono y luego enviar la notificación por escrito por correo. Los mensajes en el contestador automático o en el buzón de voz no son válidos. 

1. Puede expresar su desacuerdo y apelar, o
2. Puede solicitar una evaluación de planificación del alta si cree que podría estar listo para dar de alta con planificación y apoyo.

La planificación del alta consiste en que el personal del hospital colabore con el paciente, o con su representante, para desarrollar unas pautas que le permitan salir del hospital de forma segura. Esto puede implicar varias cosas, como simplemente recuperarse en el hospital de algún procedimiento. Puede significar que debe ser dado de alta para recibir cuidados paliativos o servicios de atención médica a domicilio. Puede significar asegurarse de que comprende cómo limpiar la zona de la cirugía. 

Antes de que le den de alta, recibirá otro IM en el que se le explican nuevamente sus derechos. Sus derechos en esta etapa incluyen: 

• El derecho a recibir los servicios hospitalarios cubiertos por Medicare, médicamente necesarios y que pueda necesitar después de su alta.
• El derecho a participar en cualquier decisión sobre su estancia en el hospital.
• El derecho a participar en la planificación del alta, especialmente si necesita servicios de rehabilitación, ingreso en una residencia de ancianos o servicios de atención médica a domicilio después de su alta.
• El derecho a asegurarse de que usted y sus médicos están de acuerdo en que se encuentra lo suficientemente bien como para abandonar el hospital.
• El derecho a solicitar una apelación rápida si no está de acuerdo con la decisión del hospital de darle el alta. 

Usted tiene estos derechos incluso si se niega a firmar su IM.

Debe recibir el IM dos veces durante su hospitalización:

1. El hospital debe entregarle el primer IM a más tardar 2 días después de su ingreso. 
2. Debe recibir el segundo IM 2 días antes de la fecha prevista para el alta. 

Si el hospital desea darle el alta más de 2 días después de su ingreso, debe recibir otro aviso IM. Este es el mismo aviso que le pidieron firmar al ingresar.   

Sí:

1. Si la fecha del alta es dentro de los 2 días posteriores a la firma del IM inicial (primero). Es posible que permanezca en el hospital menos de 5 días. Ejemplo: El hospital ingresó a Sophia el domingo. Ella recibió y firmó el IM el martes. El hospital tiene programado el alta de Sophia para el jueves. El hospital no tiene que darle una segunda copia del aviso.
2. Si la decisión de alta ocurre rápidamente. Un hospital que toma una decisión con menos de 48 horas de antelación al alta programada debe entregarle el segundo aviso al menos 4 horas antes del alta. Ejemplos: El hospital basa su alta en los resultados de las pruebas de laboratorio o en la disponibilidad de una cama en un centro de cuidados. 

Usted tiene los mismos derechos de apelación si recibe el aviso el día del alta. 

Puede llamar a Acentra Health al número gratuito 888-305-6759; TTY: 7-1-1 antes de que finalice la fecha de alta para presentar una apelación. Puede llamar las 24 horas del día, incluidos los fines de semana. A esto lo llamamos apelación rápida, decisión acelerada o revisión inmediata. 

Acentra Health es la organización de Washington que tramita las apelaciones de alta hospitalaria.

Si pasó la fecha límite para apelar, en el IM que recibió se indica a quién debe llamar.

Cuando Acentra Health recibe una solicitud de apelación rápida, notifica al hospital que usted ha iniciado una apelación y le pide los registros. El hospital debe proporcionar a Acentra Health los registros para que los revise y decida si los datos médicos y las normas de Medicare respaldan la decisión de alta.

Usted, o su representante, pueden solicitar al hospital que les proporcione una copia de la documentación que envió a Acentra Health. El hospital debe hacerlo cuando usted lo solicite. Puede cobrarle una cantidad razonable por las copias. Para evitar posibles costos, puede solicitar simplemente tener acceso a los documentos. El hospital tiene hasta el cierre de las oficinas del primer día después de su solicitud para proporcionarle los registros. 

Sí. El hospital debe entregarle una Notificación detallada del alta (DND por sus siglas en inglés) antes del mediodía del día siguiente al recibir la notificación de la apelación rápida. La DND debe indicar: 

• Por qué ya no necesita hospitalización o por qué ya no está cubierta.
• Las normas y/o políticas de Medicare que llevaron al hospital a decidir darle el alta. 

Sí. Le enviará un Aviso Integrado de Denegación (IDN, por sus siglas en inglés). También se denomina Aviso de Denegación de Cobertura Médica o de Pago. El IDN debe indicar:

• Por qué ya no se cubre la hospitalización (u otro servicio). 
• Sus derechos de apelación. Esto incluye cómo solicitar una apelación.

El IDN también debe incluir la información de contacto del plan y la información sobre los derechos de apelación de Medicaid para las personas que reciben servicios de Medicaid.

Acentra Health debe tomar su decisión dentro de un día calendario después de recibir toda la información que solicitó al hospital, incluidos los registros hospitalarios. Si usted apeló la decisión antes de la medianoche del día del alta programada, la apelación rápida no debería tomar más de 2 días.

Ejemplo: Joe es un paciente de Medicare. Le dicen que la fecha de alta es el jueves. Joe llama a Acentra Health el jueves por la tarde. El viernes, el hospital debe darle a Joe una DND y enviar su historial médico a Acentra Health.

El sábado, Acentra Health debe tomar su decisión acelerada y comunicársela a Joe y al hospital. (Esto puede no ser así si el hospital no envió el historial médico de inmediato) 

Si pide a Acentra Health una revisión inmediata antes de la medianoche de la fecha de alta programada, no tendrá que pagar por su hospitalización continuada, incluso si Acentra Health falla en su contra. Usted será responsable si permanece en el hospital después del mediodía del día en que Acentra Health le comunique que mantiene la fecha de alta. 

En este ejemplo, Joe sería responsable del costo de la hospitalización si permaneciera en el hospital después del mediodía del sábado.

Puede apelar llamando al número gratuito de Acentra Health 888-305-6759; TTY: 7-1-1 y solicitar una reconsideración de la decisión.